EKG miesiąca - wrzesień 2022 dr Anna Wałdoch

Chłopiec 10 – letni trenujący amatorsko piłkę siatkową, konsultowany przez lekarza sportowego.
W zapisie EKG nr1 wykonanym w ośrodku medycyny sportowej (25mm/s, 10 mm/mV) Blok prawej odnogi pęczka Hisa.
W badaniu echokardiograficznym nieistotna hemodynamicznie przetoka wieńcowo – płucna.
W kontrolnym badaniu kardiologicznym w 13 roku życia (wzrost -183 cm, masa ciała – 100 kg, BMI - 29,6kg/m2):
EKG nr 2: (50mm/s, 10mm/mV) Rytm zatokowy, miarowy. Akcja serca – 86/min. Oś elektryczna + 25 st, Odstęp PQ=150ms, QRS 140ms, QT=370-380ms, QTc=436-448ms. W odp. V1-V3 zesp. QRS o morfologii rsR'S’, ujemne (odwrócone) zał. T w odp. III, V1-V4. W okresie repolaryzacji, zwłaszcza w odp. V2-V3 fala epsilon. Ponadto cechy fragmentacji zespołu QRS ( w odp. V3-V5, II, III, aVF) oraz przedłużony końcowy okres depolaryzacji ( TAD).
Wn: nietypowy blok prawej odnogi pęczka Hisa, zaburzenia depolaryzacji.
Poszerzona diagnostyka kardiologiczna wraz z badaniem genetycznym pozwoliła na postawienie rozpoznania arytmogennej dysplazji prawej komory ( ARVC).

Komentarz
Prof. dr hab. med. Elżbieta Katarzyna Biernacka Kierownik Poradni Wad Wrodzonych Serca i Zaburzeń Rytmu o Podłożu Genetycznym, Klinika Wad Wrodzonych Serca, Narodowy Instytut Kardiologii Stefana Kardynała Wyszyńskiego

Nie da się przecenić roli EKG w rozpoznawaniu arytmogennej kardiomiopatii prawej komory (AKPK, dawniej „dysplazja”). Uważa się nawet, że w przypadku typowego obrazu elektrokardiograficznego (F. Marcus i W. Zareba: The ECG in Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia. How Can the ECG Assist in Understanding the Pathological and Functional Changes of the Heart in This Disease? J Electrocardiol. 2009 Mar-Apr;42(2):136.e1-5. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2008.12.011) - nawet gdy cechy morfologiczne są wątpliwe - rozpoznanie jest bardzie prawdopodobne niż w przypadku cech morfologicznych sugerujących AKPK, ale bez zmian w EKG.
Przedstawiony elektrokardiogram nie jest charakterystyczny dla arytmogennej kardiomiopatii prawej komory. Zwykle w tej chorobie spotykamy się z nietypowym „zaawansowanym” blokiem prawej odnogi (śródścienny, ang.: parietal), charakteryzującym się niskim woltażem QRS w odprowadzeniach przedsercowych i r’ o niższym woltażu niż R, ale o szerokiej podstawie (wydłużony ostatni okres aktywacji, terminal activation duration, TAD). W „prawdziwym” bloku prawej odnogi, który jest zjawiskiem rzadkim w AKPK znacznie trudniej jest dopatrzeć się cech charakterystycznych dla tej choroby.

1. Fala epsilon. Nie ma zgody wśród ekspertów czym jest fala epsilon (P.G. Platonov: High interobserver variability in the assessment of epsilon waves: Implications for diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Heart Rhythm. 2016 Jan;13(1):208-16. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.08.031). Prawdopodobnie jest późnym potencjałem wynikającym z opóźnienia aktywacji jakiegoś obszaru prawej komory, spowodowanym jego zwłóknieniem. Jeżeli uszkodzenie jest duże, obszary zwłóknienia rozległe, pojawia się fragmentacja ostatniego odcinka zespołu QRS, która może przybierać kształt kilku lub wielu załamków epsilon i wyglądać jak „zęby piły” (K. Borowiec i EK. Biernacka: Spectacular terminal activation delay in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy patient, Europace, 2019, 21, 1757. doi.org/10.1093/europace/euz218). Wg niektórych ekspertów załamek epsilon można rozpoznać tylko, gdy stwierdza się go za zespołem QRS, ale inni zgadzają się, że również dodatkowy załamek na ramieniu zstępującym r’ może być uważany za tę falę. W mojej opinii to nie jest najważniejsze, czy „poszarpany” TAD nazwiemy załamkiem epsilon czy jego fragmentacją.

W omawianym EKG nie ma typowej fali epsilon w odprowadzeniach prawokomorowych, ale jest ona widoczna w odprowadzeniach znad ściany dolnej (zjawisko obserwowane bardzo często) i bocznej - wg mnie można ją zauważyć od odprowadzenia V3 a nie V2 jak sugerują autorzy (taki obraz sugeruje rozległe zmiany w obrębie prawej komory). Natomiast bardzo charakterystyczne jest zazębienie na ramieniu wstępującym załamka S, które jest wyrazem tego samego zjawiska, co fala epsilon, czyli wydłużenia aktywacji w obrębie uszkodzonej prawej komory.

2. Ujemne załamki T w odprowadzeniach V1-V3,V4 są typowe dla AKPK. Znacznie trudniej interpretować te zmiany w obecności bloku prawej odnogi pęczka Hisa, jak ma to miejsce w omawianym EKG, tym niemniej spełniają one małe kryterium diagnostyczne (Marcus FI: Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J. 2010 Apr;31(7):806-14. doi: 10.1093/eurheartj/ehq025).

Wnikliwa analiza przedstawionego elektrokardiogramu pozwoliła na rozpoznanie choroby, dzięki czemu pacjent mógł uzyskać odpowiednie leczenie. Niestety, w pierwszym rzędzie jest to rezygnacja z uprawiania sportu, gdyż wysiłek fizyczny powoduje progresję choroby. Warto w tym miejscu przypomnieć, że wprowadzenie EKG do badań przesiewowych sportowców przyczyniło się do zmniejszenia ryzyka nagłego zgonu na boisku, głownie dzięki wczesnemu rozpoznaniu AKPK (D. Corrado: Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol, 2003 Dec 3;42(11):1959-63. doi: 10.1016/j.jacc.2003.03.002).